סתירת רמת הטיפול: כיצד להתנגד לרמת הטיפול המוענקת

רמת הטיפול נדחתה: מה אני יכול לעשות?

קודם כל, כדאי לשמור על קור רוח. בקשה שנדחית לדרגת טיפול אינה נדירה. בעיקרון, יש לך שתי אפשרויות.

  • אפשרות 1: תחילה מקבלים את החלטת קופת סיעוד ולאחר מכן מגישים ברוגע בקשה חדשה.
  • אפשרות 2: אתה מתנגד לרמת טיפול שאינה ניתנת. חשוב שתעשה זאת תוך ארבעה שבועות.

לפני שאתם ממהרים להתנגד, כדאי לברר בדיוק מדוע חברת הביטוח הסיעודי דחתה את הבקשה.

מדוע נדחתה הבקשה שלי לרמת טיפול?

ישנן סיבות רבות לדחייה. לצעירים בפרט או לעצמאים שעשו ביטוח בריאות סטטוטורי בשלב מאוחר אולי אין עדיין זכויות. על מנת לקבל גמלת סיעוד מהקופה, על הפונה להיות מבוטח בה למשך חמש שנים לפחות.
הסיבה העיקרית השנייה היא הערכה לא נכונה של הצורך בטיפול על ידי המומחה מהשירות הרפואי של קופות החולים (MDK). במערכת רמת הטיפול הישנה הערכת הצורך בטיפול התבססה בעיקר על הזמן הנדרש לטיפול. כיום נעשה שימוש במערכת נקודות במסגרת "הערכת הערכה חדשה" (NBA).
טיפ לקריאה: קראו עוד על הדרישות לסיווג ברמת טיפול 1, דרגת טיפול 2, רמת טיפול 3, דרגת טיפול 4 ודרגת טיפול 5.
המומחה מעריך את הגבלת עצמאותו של המבקש בשש קטגוריות משוקללות. אם לא הושג מספר הנקודות הדרוש, אין סיווג ברמת טיפול. מכיוון שבהחלט יש כאן פוטנציאל לטעות, הסתירה כדאית בכל מקרה.

הביטוח הסיעודי לא תמיד אחראי: סיבה אפשרית נוספת לדחיית הבקשה היא,
שהביטוח הסיעודי אינו חייב במתן תגמולים. במקרה של צורך בטיפול הקשור לתאונה
למשל, ביטוח תאונות סטטוטורי או פרטי הוא נקודת המגע הנכונה. דוֹמֶה
הוא בוחן מחלות שחלו במהלך הכיבוש או עם צורך בטיפול
פציעות מלחמה. גם כאן קופת הביטוח הסיעודי אינה אחראית.

לעתים קרובות זה בגלל שהאדם הזקוק לטיפול היה כשיר ופעיל במיוחד ביום ההערכה. טעות נפוצה נוספת: מטפלים במשפחה לא יכלו לספק ראיות מספקות לצורך בפועל בטיפול או פשוט שכחו מידע חשוב.

אם רמת הטיפול שהגשת בקשה נדחתה או שנקבעה לך רמת טיפול נמוכה מדי, עליך לפעול במהירות. 

צילום: iStock / isusek

בדרך זו אתה מגדיל את הסיכוי לסתירה ברמת הטיפול שלך

במקרה של התנגדות מבוססת ומתועדת לרמת הטיפול הנדחית או הניתנת שלא כהלכה, סיכויי ההצלחה באמצעות עזרה מקצועית הם עד 60 אחוז. למרות זאת, פחות מ-10 אחוז מהפונים בכלל מעלים התנגדות - בעיקר מחשש למכשולים בירוקרטיים גבוהים. בעזרת יועץ טיפול ותיעוד הצורך בפועל בטיפול, ההסתברות לסיווג ברמת הטיפול הרצויה עולה במידה ניכרת.
המפתח הוא יומן טיפול מלא לחלוטין. חשוב: בקש מאיש מקצוע סיעודי לבדוק זאת. לעתים קרובות קרובי משפחה אכפתיים מעריכים את כמות הטיפול הנדרשת מעט מדי ולא מצליחים לתעד דברים רבים. כמו כן, ערכו את כל המסמכים הרפואיים כגון דוחות שחרור, אבחנות ואישורים שאולי לא היו זמינים בזמן הגשת הבקשה.
עֵצָה: שמור את יומן הטיפול בהתאם לשש קטגוריות ההערכה של "הערכה חדשה להערכה " (NBA). זה מגדיל מאוד את סיכויי ההצלחה.

סתירה ברמת הטיפול: כיצד להמשיך

נצלו את ארבעת השבועות שלאחר פרסום ההחלטה כדי להתכונן בצורה מדוקדקת להתנגדות. יש לפעול באופן שיטתי ולבקש מיד את חוות דעתו של השירות הרפואי של קופות החולים, במידה וזו אינה זמינה.
הערה: על פי סעיף 25(1) לחוק ביטוח לאומי י', זכותך לחוות דעת מומחה מד"ק: "על הרשות לאפשר למעורבים לעיין בתיקים הנוגעים להליך, ככל שדרושה ידיעתם ​​כדי לטעון או להגן על האינטרסים המשפטיים שלהם. "
בעזרת הדוח תוכלו לראות בדיוק מה לא בסדר. עדיף להתייעץ עם יועץ טיפול שיתמוך בך בסתירת רמת הטיפול שלך ויגדיל את סיכויי ההצלחה.

צעד אחר צעד לקראת הסתירה

להליך ההתנגדות, אין חשיבות כלל באיזו דרגת טיפול מדובר ובין אם מדובר בפנייה לאזרחים ותיקים, מבוגרים בגיל העמידה או ילדים הזקוקים לטיפול. הסתירה תמיד עוקבת אחר אותו דפוס:

  1. קבל עזרה מקצועית מיועץ טיפול שייעץ לך ויסקור את יומן הטיפול שלך.
  2. אספו את כל המסמכים המתארים ומוכיחים את מצב המטפל.
  3. ערכו נימוק סיעודי או, אם יש לכם את המומחיות המתאימה, צור זאת בעצמך.
  4. נסחו התנגדות בכתב ושלחו לקופת הסיעוד באמצעות מכתב נלווה עם אישור קבלה. יש לצרף את כל המסמכים הדרושים ואת יומן התחזוקה או עותק עם ההתנגדות בכתב. לחילופין, ניתן למסור את כל המסמכים באופן אישי ולקבל אישור קבלה מקופת הסיעוד.

שימו לב: השידור בדואר אלקטרוני אינו תקף מבחינה משפטית!

הליך ההתנגדות פועל תמיד לפי אותו דפוס, ללא קשר לרמת הטיפול או גילו של הנזקק לטיפול. 

צילום: iStock / kupicoo

עיצוב מכתב ההתנגדות

מכתב ההתנגדות אינו רשמי. כל מה שאתה צריך זה מסמך פשוט המכיל את המידע הבא:

  • פרטי כתובת של קופת הסיעוד והנזקק לטיפול
  • תאריך הדחייה והבקשה המקורית
  • שורת הנושא עם המידע: "התנגדות נגד " תוך התייחסות למספר האסמכתה של הודעת הדחייה
  • שם דרגת הטיפול המסורבת
  • חתימה (זו הדרך היחידה להפוך את ההתנגדות לתוקף משפטי)

חשוב: רק מבוטחים עצמם, מטפלים, נציגים מורשים ומטפלים הממונים כדין רשאים להגיש התנגדות.

מכתב לדוגמה: כך יכולה להיראות הסתירה שלך


תלוי

כתובת

קרן טיפול

כתובת

מקום ותאריך

נושא: התנגדות להחלטתך של ___________

מספר ביטוח: ________________

קובץ מספר: _____________

השלט שלך: ____________
 

גבירותיי ורבותיי,
 

בהודעתך (תאריך), שקיבלתי בתאריך (תאריך), הודעת לי כי בקשתי לגמלה בדרגת טיפול ____ נדחתה. אני מתנגד בזאת להחלטה שניתנה.

נימוק סיעודי:

* כל הנקודות המביעות את דעתך נגד ההודעה שניתנה נכנסות לפעולה כאן. רשום את כל מה שעומד בבסיס הפגיעה בעצמאות. בנוסף לתסמיני המחלה, רלוונטיים גם הפרטים הקטנים ביותר מחיי היומיום.*

מטעמים אלו, סבורני כי הערכתך אינה תואמת את הצורך בטיפול בפועל. מצורף תמצא את יומן הטיפול וכן מסמכים רפואיים עדכניים המוכיחים זאת. ברצוני לבקש ממך לבדוק שוב.

בכבוד רב

(חֲתִימָה)

מה קורה כשאני מגיש את ההתנגדות שלי?

ברגע שבקופת הסיעוד יהיו כל המסמכים, הם ייבדקו יחד עם סיבת ההתנגדות לרמת הסיעוד. לאחר מכן מחליטה הקרן האם יש לבצע הערכה חדשה על סמך העובדות והתיקים.
אם חברת הביטוח הסיעודי בודקת שוב את הצורך בטיפול, לרוב יש פגישת שמאות שניה. כדאי להתכונן היטב לכך. מצא את כל המסמכים הדרושים, השלם את יומן הטיפול שלך ושיהיה לצידך יועץ שיהיה נוכח במהלך ההערכה.
אם הקופה הסיעודית דוחה שוב את הבקשה, ניתן להגיש שוב התנגדות. זה נבדק על ידי ועדת התנגדות, אליה יכולים להתבטא קרובי משפחה, מטפלים או מטפלים ממונים.
אם ועדת ההתנגדויות לא נותנת אור ירוק לבקשה ראשונית לדרגת טיפול או שדרוג, תיתכן גם התנגדות לרמת טיפול. הערכאה האחרונה במקרה כזה היא בית הדין הסוציאלי. המועד להגשת תביעה לבית הדין הסוציאלי הינו חודש מיום קבלת ההחלטה.
עֵצָה: ברוב המקרים לא תצטרכו לשלם הוצאות משפט כלשהן בפני בית הדין הסוציאלי. במידה והנזקק לטיפול יזכה בהליך, קופת הביטוח הסיעודי אף תכסה את הוצאות המשפט. אולם לפני הגשת תביעה, כדאי להתייעץ עם עורך דין ולבקש ממנו לבדוק כי ממילא אינך זכאי לסיוע משפטי.

עזוב את ההערה שלך

Please enter your comment!
Please enter your name here